職業(yè)病是勞動者在工作中，長期接觸一些有毒有害物質(zhì)而引起的疾病，我國規(guī)定職工要是患職業(yè)病的話是有相應(yīng)的補(bǔ)償?shù)模�但是需要先進(jìn)行職業(yè)病鑒定。這需要職工自己來申請，那么職工該怎么寫職業(yè)病鑒定申請書呢？以下是具體介紹。

　　​職業(yè)病鑒定申請書

　　用人單位：_____________________聯(lián)系人：_________聯(lián)系電話：____________

　　勞動者

　　姓 名

　　性別

　　出生

　　年月

　　身 份

　　證號碼

　　照片

　　勞動者

　　住址

　　電話

　　郵編

　　用人單位

　　名稱

　　聯(lián)系人

　　地址

　　及經(jīng)濟(jì)類型

　　電話

　　機(jī)構(gòu)

　　代碼

　　郵編

　　職業(yè)病

　　危害因素接觸情況

　　職業(yè)病

　　危害因

　　素名稱

　　接觸

　　年限

　　臨床表現(xiàn)和就診情況

　　申請

　　診斷

　　職業(yè)病

　　種類

　　□塵肺 □職業(yè)性皮膚病

　　□職業(yè)性放射性疾病 □職業(yè)性眼病

　　□職業(yè)中毒 □職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病

　　□物理因素所致職業(yè)病 □職業(yè)性腫瘤

　　□生物因素所致職業(yè)病 □其他職業(yè)病

　　備注

　　承諾

　　聲明

　　1.如實(shí)提供職業(yè)病診斷所需各項(xiàng)資料,若提供虛假資料,愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　2.本次申請職業(yè)病診斷之前，未曾到其他職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)申請職業(yè)病診斷。

　　申請人簽字(蓋章)：

　　申請日期： 年 月 日

　　以上就是小編為大家整理的一份職業(yè)病鑒定申請書的范本，有需要的朋友可以直接在上面范文的基礎(chǔ)上填寫自己的相關(guān)信息，希望對您有所幫助！