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職業(yè)病鑒定申請書怎么寫
2017-04-25作者：未知來源：勞動法律網(wǎng)
職業(yè)病是勞動者在工作中，長期接觸一些有毒有害物質(zhì)而引起的疾病，我國規(guī)定職工要是患職業(yè)病的話是有相應的補償?shù)模切枰冗M行職業(yè)病鑒定。這需要職工自己來申請，那么職工該怎么寫職業(yè)病鑒定申請書呢？以下是具體介紹。
職業(yè)病鑒定申請書
用人單位：_____________________聯(lián)系人：_________聯(lián)系電話：____________
勞動者
姓 名
性別
出生
年月
身 份
證號碼
照片
勞動者
住址
電話
郵編
用人單位
名稱
聯(lián)系人
地址
及經(jīng)濟類型
電話
機構
代碼
郵編
職業(yè)病
危害因素接觸情況
職業(yè)病
危害因
素名稱
接觸
年限
臨床表現(xiàn)和就診情況
申請
診斷
職業(yè)病
種類
□塵肺 □職業(yè)性皮膚病
□職業(yè)性放射性疾病 □職業(yè)性眼病
□職業(yè)中毒 □職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病
□物理因素所致職業(yè)病 □職業(yè)性腫瘤
□生物因素所致職業(yè)病 □其他職業(yè)病
備注
承諾
聲明
1.如實提供職業(yè)病診斷所需各項資料,若提供虛假資料,愿承擔相應法律責任。
2.本次申請職業(yè)病診斷之前，未曾到其他職業(yè)病診斷機構申請職業(yè)病診斷。
申請人簽字(蓋章)：
申請日期： 年 月 日
以上就是小編為大家整理的一份職業(yè)病鑒定申請書的范本，有需要的朋友可以直接在上面范文的基礎上填寫自己的相關信息，希望對您有所幫助！
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