內容提要:

醫療損害賠償糾紛案件中醫療行為與損害結果之間是否存在因果關系的認定，應當根據案情進行具體分析，不應籠統地予以單一形態的判斷。伴隨損害后果相應的原因力的變化，有時存在從一因一果向多因一果發展變化的狀況，對此應當綜合醫療行為與損害后果之間的關聯度、醫療行為的過錯程度所占原因力的比重等因素，加以具體分析因果關系的形態，并據此判定醫療機構承擔與之相對應的民事責任。

　　原告田某因聲音嘶啞于2008年6月2日至11日在被告宿遷市某鄉鎮醫院進行門診治療，經診斷原告為聲帶水腫，被告應用地塞米松、雙克等藥物為原告治療。11日晚原告病情加重，撥打120急救，被送至上海市東方醫院集團宿遷分院(下稱宿遷東方醫院)救治，12日晨宿遷東方醫院向患者家屬下達重危病情通知書，原告自12日住院治療，診斷為：低鉀低氯低鈉血癥(下稱三低血癥)、上呼吸道感染、聲帶水腫;至15日好轉出院，出院醫囑載明出院帶藥、不適隨診。16日原告至南京鼓樓醫院門診治療、拿藥服用。同年8月原告至宿遷市人民醫院門診治療。原告并于2008年8月19日至28日在宿遷市人民醫院住院治療，治愈出院，原告病情經診斷為支氣管炎、返流性食管炎，出院醫囑載明注意休息、避免勞累及受涼、隨診。后原告于2009年1月31日到2月初至徐州醫學院附屬醫院(下稱徐州二院)門診治療。原告累計花費醫療費12385.71元。

　　2008年9月原告申請醫療事故鑒定，宿遷市醫學會于2008年10月29日作出醫療事故技術鑒定書，分析意見為：1、醫方診斷患者為聲帶水腫，連續應用地塞米松8天及不恰當的應用雙克藥物治療，與患者出現一過性低鉀低氯低鈉血癥有關，存在醫療缺陷;2、患者經治療后低鉀低氯低鈉血癥已得到糾正;3、患者目前癥狀與醫方醫療行為中缺陷無直接因果關系;結論為：本病例不屬于醫療事故。因雙方就賠償事宜未能協商一致，引發訴訟。

　　本案訴訟中，原告訴稱，由于被告的醫療缺陷給我肝腎人體器官造成損害，身體抵抗力明顯下降，時常發病，病痛難以治愈，影響了我的正常勞動和生活。現請求判令被告支付我各項損失合計26655.80元。被告辯稱，原告在我院門診治療屬實，根據原告病情進行門診治療沒有失誤的地方，后期患者病情的轉化是自然狀況。并且經鑒定不構成醫療事故，且被告不存在嚴重過失，因此原告要求賠償與被告之間沒有因果關系。對于在我院治療期間可以酌情賠償，綜上請求法院依法裁判。

　　[分歧]

　　本案在審理中，對于被告給原告在宿遷市某鄉鎮醫院以及宿遷東方醫院期間造成的損害后果，與被告的醫療行為之間是否存在因果關系，大家意見一致，認為因果關系明確成立。但對于后續在南京鼓樓醫院、宿遷市人民醫院、徐州二院期間產生的損害后果與被告的醫療行為之間是否存在因果關系，存在兩種觀點：

　　第一種意見認為，因本起醫療損害賠償案件已經醫療事故鑒定，經鑒定本病例不屬于醫療事故，故后續產生的損害后果與被告之間不存在因果關系。第二種意見認為，雖然本案不構成醫療事故，但鑒定分析意見中明確指出，被告的醫療行為存在醫療缺陷，故不能排除二者之間存在間接因果關系，因此應承擔一定的賠償責任。

　　[審判]

　　宿遷市宿豫區人民法院審理后認為，本案糾紛雖經宿遷市醫學會鑒定不構成醫療事故，但該醫療事故技術鑒定書在分析意見中明確指出，因醫方不恰當的用藥與患者出現一過性三低血癥有關，存在醫療缺陷，可見被告在治療過程中有不符合診療規范、常規的行為，即被告在治療過程中存在過錯。同時該鑒定書僅認為“患者目前癥狀與醫方醫療行為中缺陷無直接因果關系”，而未排除原告目前癥狀與被告的醫療行為之間無因果關系;被告主張原告病情的轉化屬于自然狀況、與被告之間無因果關系，被告對此負有舉證責任，而被告除該鑒定書外，未能就其醫療行為與原告目前癥狀之間不存在因果關系進一步舉證;因此在沒有明確排除二者之間存在其他因果關系的情況下，被告應當根據其過錯程度對原告損失承擔賠償責任。本案中，原告因病至被告處就醫，而被告未能盡到醫療行為應有的謹慎義務，診療行為中存在不恰當的用藥行為，進而與原告出現的三低血癥存有關系，被告的過錯行為與原告至宿遷東方醫院救治之間存在因果關系，故原告在此期間產生的相關費用應由被告負擔，原告對因被告不恰當用藥所產生的的費用當然不負有支付義務。隨后相關費用的負擔問題，綜合原告的原發性疾病及被告的過錯程度各占原因力的比重，確定由被告承擔20%的賠償責任。綜上，法院依法判決被告賠償原告各項損失合計10152.75元。宣判后，雙方均未提出上訴，該判決已經發生法律效力。

　　[評析]

　　醫療損害賠償糾紛案件的審理適用過錯推定原則，對于此類案件的舉證責任，最高人民法院司法解釋《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第(八)項已有明確規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”，因此醫療機構應當就二者之間是否存在因果關系以及是否存在醫療過錯承擔舉證責任，患者的舉證責任限于證實其在相關醫療機構進行診療以及該診療行為引發了損害后果。本案病例雖經鑒定不構成醫療事故，但被告據此主張不負賠償責任尚屬斷章取義;該醫療事故技術鑒定書在分析意見中明確指出被告存在醫療缺陷，即被告對其不恰當的用藥行為存有過錯，違反了診療規范與常規，未盡到醫療服務應盡的謹慎義務，因此被告存在醫療過錯行為。

　　對于二者之間是否存在因果關系方面，我們認為，因果關系從其關聯度上可以分為直接因果關系、間接因果關系。本案二者之間的因果關系可以根據診療過程分為兩個階段加以具體分析，原告到被告處就診至其從宿遷東方醫院好轉出院為第一階段，隨后原告自行求醫治療的過程為第二階段。對于第一階段，原告因病至被告處就診，被告應當提供安全規范的醫療服務，但被告在診治過程中卻出現不恰當用藥，并且由于被告的不恰當用藥誘發原告出現三低血癥，進而導致原告生命危重，被送至宿遷東方醫院急救，對此被告負有完全過失，被告的醫療過錯行為與原告至宿遷東方醫院救治之間存在直接因果關系，故原告在此期間產生的相關費用應由被告負擔，原告對于在被告醫院期間因被告的不恰當用藥產生的費用當然不負有支付義務。上述費用均由被告負擔，與被告的過錯程度相當。

　　對于第二階段，我們認為屬于多因一果，在侵權構成多因一果的情況下，多種原因對于損害事實的發生為共同原因，其中原因力大小在共同過錯和混合過錯的責任分擔上具有相對的決定作用，原因行為的原因力大則應當承擔較多的責任。本案醫療糾紛雖不構成醫療事故，但并不能據此認定二者之間無因果關系，該鑒定書僅認為“患者目前癥狀與醫方醫療行為中缺陷無直接因果關系”，無直接因果關系不等同于無因果關系，說明無法排除二者之間存在間接因果關系;而被告在其負有舉證責任的情況下，除該鑒定書外，未能就其醫療行為與原告目前癥狀之間不存在因果關系進一步舉證，故應由被告承擔舉證不能的法律后果，因此可以推定二者之間存在間接因果關系，此種因素構成原告后續疾患的原因力之一。原告經治療后三低血癥已得到糾正，其后續出現的支氣管炎、返流性食管炎等疾病的病因與三低血癥的病因不同，三低血癥不會直接導致該疾病，因此原告隨后出現病癥的主要原因系其自身疾病造成的。至于雙方原因力各自所占的比重，應當考量被告的醫療行與原告損害后果之間的關聯度，被告的醫療過錯行為造成的相關影響在于：三低血癥雖得到糾正，但并不表示原告體質恢復如初，被告的醫療缺陷行為導致原告身體電解質紊亂所造成的潛在性影響，以及三低血癥引發的病情危重癥狀給原告造成的心理影響，均屬客觀存在。然此種原因力均屬于潛在性、可能性層面上，遠低于原告自身疾病所占的的原因力比重，故綜合原告的原發性疾病及被告的過錯程度所占原因力的比重等因素，確定由被告承擔20%的賠償責任，即對于原告在南京鼓樓醫院、宿遷市人民醫院、徐州二院期間產生的相關費用由被告承擔20%的賠償責任。綜上，我們贊同第二種意見，并據此判決被告賠償原告相應的經濟損失。

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