員工因?yàn)楣�傷賠償問(wèn)題和單位出現(xiàn)糾紛，員工申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁需要填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)，申請(qǐng)書(shū)一般需要填寫(xiě)員工本人的基本情況和單位的情況。那么具體應(yīng)該怎么寫(xiě)呢？勞動(dòng)法律網(wǎng)小編為您整理了一篇工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)范本，以供大家參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)范本

　　申　請(qǐng)　人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

　　身份證號(hào)：×××××××××××××××

　　工作單位：××××××××××××

　　住址：××××××××××××

　　電話：××××××××

　　被申請(qǐng)人：×××××××××

　　地址：×××××××××

　　法定代表人：×××

　　電話：××××××××

　　仲裁請(qǐng)求：

　　裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)　元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元／月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

　　１．工傷鑒定費(fèi)用為：

　�。玻�一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

　�。常�一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

　�。矗�一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

　�。担�住院伙食補(bǔ)助為：×天＊×元／天＝×元

　　６．住院護(hù)理費(fèi)為：×天＊×元／天＝×元

　�。罚�停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

　�。福�交通費(fèi)：

　�。梗�住宿費(fèi)：

　　１０．經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月＊×元／月＝×元

　　事實(shí)與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

　　×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

　　×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

　　此致

　　長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　年　月　日

　　工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)包括員工姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，工作單位名稱、地址和法人及主要負(fù)責(zé)人的姓名等。同時(shí)還需要寫(xiě)明申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁的理由原因。最后是掌握的證據(jù)有哪些，證據(jù)來(lái)源的說(shuō)說(shuō)明等。以上就是范本內(nèi)容，歡迎大家閱讀。