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醫(yī)療保險的結(jié)算程序
2016-11-16作者:未知來源:勞動法律網(wǎng)

  醫(yī)療保險是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件,為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險,醫(yī)療保險的結(jié)算程序是怎么樣的呢?

  【結(jié)算程序】

  一、住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序

  定點醫(yī)療機構(gòu)于每月10日前,將上月出院患者的費用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后,作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費用。

  經(jīng)認定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動保障部門指定的一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥,發(fā)生的醫(yī)藥費用直接記帳,即時結(jié)算。

  二、急診結(jié)算程序

  參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點的醫(yī)療機構(gòu)及異地醫(yī)療機構(gòu)住院治療,發(fā)生的醫(yī)療費用,先由個人或單位墊付,急診搶救終結(jié)后,憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細的醫(yī)療收費清單等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

  三、異地安置人員結(jié)算程序

  1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫(yī)療機構(gòu),并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

  2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用,由本人或所在單位先行墊付,治療結(jié)束后,由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費用清單等在規(guī)定日期到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。

  四、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算

  1、參保人員因定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限或因?qū)?萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機構(gòu)診斷治療的,需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由,科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見,醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核,分管院長簽字,報市醫(yī)保中心審批后,方可轉(zhuǎn)院。

  2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)間進行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出。

  3、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用,由個人或單位先用現(xiàn)金墊付,醫(yī)療終結(jié)后,由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù),到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費用。

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