關于如何加強醫療機構的基本醫療保險費用支出審核
2011-11-02作者：未知來源：未知
作為基本醫療保險醫療服務的最主要提供方，定點醫療機構在基本醫療保險
費用支出控制中具有獨特的地位。對參保人而言，其基本醫療保險權益的實現，直
接取決于定點醫療機構所提供的醫療服務質量和效率;對社會保險經辦機構而言，
定點醫療機構是基本醫療保險費主要使用者，是基本醫療保險基金開支大小的直接
影響者。為維護參保人的基本醫療保險權益，確保其獲得符合基本醫療保險規定的
醫療服務，同時為減少醫療浪費，使有限的基本醫療保險基金發揮最大效用，社會
保險經辦機構要把主要的精力放在對定點醫療機構基本醫療保險管理和費用支出審
核上。
加強醫療機構費用支出審核，應把握好基本醫療保險費用審核和醫療服務管
理兩個環節，合理確定審核依據，明確審核內容和醫保雙方責任，同時充分合理利
用費用控制手段。醫療費用是醫療服務的直接反映，是醫療技術在醫療保險經濟范
疇上的價值體現。基本醫療保險的費用審核，不能單純只審核費用，醫療保險的結
算管理也不能僅限于醫療保險基金管理，而真正對費用進行審核、管理與控制，必
須需要對醫療服務進行審核、管理與控制。因此費用支出審核的內容應包括定點醫
療機構門診處方、入出院標準、住院病歷和特殊檢查治療等醫療服務管理內容，并
與基本醫療保險費用支出相聯系，具體化結算審核的定額管理控制指標，以此作為
結算審核的依據。在確定了全面合理、雙方接受、責任明確的審核內容和審核依據
后，在一個結算期內，社會保險經辦機構應及時進行費用審核，醫療機構應按規定
及時提供審核所需要的有關資料。為保證醫療機構正常運行的資金需要，各地應明
確規定審核期限和結算期限。結算期末，社會保險經辦機構應根據結算期末的審核
情況，及時兌現撥付基本醫療保險基金，并對預留的10%的費用提出處理意見，
按審核結果相應撥付給定點醫療機構。社會保險經辦機構對不符合基本醫療保險規
定的醫療費用不予支付;對符合規定的費用要按時足額撥付，未按時足額撥付的按
協議的有關規定處理。
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