參加社會醫(yī)療保險既是一項權(quán)利又是一項義務(wù)。我國《憲法》第二十一條規(guī)定，國家要發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，保護(hù)人民健康。該法第四十五條第一款又進(jìn)一步規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”在同等條件下，一個國家的所有公民都有權(quán)利獲得國家組織提供的醫(yī)療保險。參加社會醫(yī)療保險作為一項義務(wù)，是基于社會利益的連帶性。一個人健康與否，不僅僅關(guān)乎個人利益，也會影響到他人、社會乃至整個民族的利益和前途。參保的義務(wù)屬性也是社會醫(yī)療保險區(qū)別于商業(yè)醫(yī)療保險的重要特征之一。在社會保險領(lǐng)域，權(quán)利和義務(wù)是可能發(fā)生分離的，二者不具有嚴(yán)格的對應(yīng)關(guān)系，因此在特定情況下享有參保權(quán)利的人可以不行使該項權(quán)利，而根據(jù)法律規(guī)定，在某些情況下又不得放棄該權(quán)利，即有義務(wù)參保。據(jù)此，社會成員是否能夠參加社會醫(yī)療保險，可分為四種情況：應(yīng)當(dāng)參保且有投保義務(wù)的人員、應(yīng)當(dāng)參保但免除投保義務(wù)的人員、不參加醫(yī)療保險的人員和自愿參保的人員。

　　一、應(yīng)當(dāng)參保且有投保義務(wù)的人員

　　對于適用于城鎮(zhèn)的基本醫(yī)療保險，我國規(guī)范性文件還沒有明確規(guī)定強(qiáng)制保險原則，但事實(shí)上是按照"應(yīng)保盡保"的原則將基本醫(yī)療保險制度適用于一切可能適用的城鎮(zhèn)勞動者，即便是城鎮(zhèn)中的高收入者依照規(guī)定也要參保，例如適用于北京市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工的《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》中規(guī)定，“職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。”筆者認(rèn)為，社會醫(yī)療保險是一種通過減少個人經(jīng)濟(jì)成本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的制度安排，這樣的制度內(nèi)在地是為一般經(jīng)濟(jì)能力的人準(zhǔn)備的。對于社會上的高收入群體，他們可以通過自費(fèi)醫(yī)療或通過提供較高醫(yī)療待遇的商業(yè)醫(yī)療保險而化解疾病風(fēng)險，因而無需國家的幫助。作為一般公民，高收入人員可以通過行使參保權(quán)利參加社會醫(yī)療保險，這樣對社會醫(yī)療保險制度也有利;但是由于他們能夠自我保障，那么也應(yīng)該賦予他們拒絕獲得國家醫(yī)療幫助的權(quán)利而不參加社會醫(yī)療保險。因此，對于那些有足夠的經(jīng)濟(jì)能力自我保障的公民而言，他們應(yīng)當(dāng)可以自由決定是否參保，而不宜通過法律規(guī)定強(qiáng)制參保。

　　二、應(yīng)當(dāng)參保但免除投保義務(wù)的人員

　　我國規(guī)范性文件規(guī)定了兩類應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險但不負(fù)有投保義務(wù)的人員，一是失業(yè)人員，二是退休人員。前者于失業(yè)期間個人賬戶仍可使用，同時享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇，后者于退休以后繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，二者均不再負(fù)有投保義務(wù)。我國公民的投保義務(wù)是以在繳費(fèi)期限內(nèi)有即期工資收入為前提的，因此中央和地方的規(guī)范性文件都要求保險費(fèi)的繳納同參保人的工資相掛鉤。退休人員不再有工資收入，因此《決定》中規(guī)定，退休人員參加基本醫(yī)療保險但不再繳納醫(yī)療保險費(fèi)。但是，如果退休人員領(lǐng)取的養(yǎng)老金或退休金較之其退休前的月工資收入差別不大，仍能夠支持他們投保，或者獲退休人員在退休后又有其他收入，而這筆收入可能還要高于普通在職職工的工資收入，在這種情況下是否還要求他們繳費(fèi)?當(dāng)然，如果根據(jù)社會團(tuán)結(jié)原則，曾經(jīng)參保但退休后收入低于一定水平的人員可以仍舊參保但不再繳費(fèi)，但是如果有足夠繳費(fèi)能力而不繳費(fèi)，而且還要享受醫(yī)療保險待遇，這就會造成權(quán)利義務(wù)的嚴(yán)重失衡，對其他參保人而言則顯失公正。類似的繳費(fèi)問題也存在于具有足夠繳費(fèi)能力的失業(yè)人員方面。但值得注意的是，我國有些地方政府已經(jīng)就失業(yè)人員的參保辦法進(jìn)行了專門規(guī)定，如《廣東省失業(yè)保險條例》第十八條第二款。因此在一般情況下，參加醫(yī)療保險并繳納醫(yī)療保險費(fèi)與其退休、失業(yè)人員的身份沒有必然的聯(lián)系，退休人員、失業(yè)人員仍應(yīng)當(dāng)負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)，其繳費(fèi)義務(wù)的免除須依據(jù)申請并依法免除。

　　有一部分社會成員屬于應(yīng)當(dāng)參保但免除投保義務(wù)的人員，我國現(xiàn)行制度對此還沒有作出規(guī)定。這部分人員多屬于無行為能力人或限制行為能力人且沒有獨(dú)立的財產(chǎn)，他們往往需要靠其監(jiān)護(hù)人的撫養(yǎng)，如嬰幼兒、智力殘疾人等，由于這些人員不能正確理解其參保行為的性質(zhì)和意義，在經(jīng)濟(jì)上也存在強(qiáng)烈的依附關(guān)系，無法獨(dú)立參與建立醫(yī)療保險法律關(guān)系。由于他們在經(jīng)濟(jì)上與監(jiān)護(hù)人是一體的，他們的疾病風(fēng)險與監(jiān)護(hù)人的疾病風(fēng)險別無二致，合為一體，因此監(jiān)護(hù)人參加保險的效果應(yīng)當(dāng)及于這些被監(jiān)護(hù)人，即被監(jiān)護(hù)人隨著監(jiān)護(hù)人的參保而自動成為參保人，享有參保人應(yīng)當(dāng)享有的完整的醫(yī)療保險權(quán)利。當(dāng)然，為了矯正由此可能產(chǎn)生的不公，應(yīng)當(dāng)從范圍或數(shù)量上對附帶參保加以嚴(yán)格限制。目前我國在這方面的立法還是空白，這表明社會上有數(shù)量相當(dāng)大的公民被排除在制度之外，因此法律肯定這一做法有著現(xiàn)實(shí)的必要性。

　　三、不參加醫(yī)療保險的人員

　　不參加醫(yī)療保險的人員可分為兩大類別：第一類別是我國規(guī)范性文件和地方立法不要求某類社會成員參加社會醫(yī)療保險。第一種情況是有些公民已經(jīng)通過其他途徑獲得醫(yī)療保障，如離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、大學(xué)生等，他們享受公費(fèi)醫(yī)療待遇，這些人員不參加社會醫(yī)療保險，離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇僅在管理上適用社會醫(yī)療保險的某些規(guī)定。第二種情況，某些人員有經(jīng)濟(jì)收入水平低于一定標(biāo)準(zhǔn)，或本人是社會救助的對象，由于無力繳費(fèi)而不能參加社會醫(yī)療保險，如已經(jīng)喪失勞動能力、沒有經(jīng)濟(jì)來源、無人贍養(yǎng)的孤寡老人，當(dāng)他們遭遇疾病的時候，往往需要通過醫(yī)療救助幫助他們渡過難關(guān)。第三種情況，目前在我國境內(nèi)工作的外國籍人員以及在我國內(nèi)地工作的香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)人員。第二類別是我國規(guī)范性文件和地方法規(guī)沒有對其作出規(guī)定，而事實(shí)上也沒有參加任何形式社會醫(yī)療保險的人員，這類人員包括沒有職業(yè)的人員、一些地方的自由職業(yè)人員、一些地方的“進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民”等。第一類人員屬于制度內(nèi)不參保的人員，而第二類則屬于制度之外的不參保人員。

　　一部分公民沒有職業(yè)甚至根本就沒有就業(yè)過，他們不能被算作"職工"，甚至難以被算作是正式意義上的勞動者。他們當(dāng)中的一些人雖無職業(yè)，但可能有相當(dāng)高的非工資收入，如靠房租、靠利息、靠定期贈與收入等。他們當(dāng)中的另外一些人員，雖然本人沒有收入，但是卻有可供支配的財產(chǎn)，如夫妻中專門照料家務(wù)的一方。如果他們居住在農(nóng)村，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般沒有問題;但是如果他們居住在城鎮(zhèn)，現(xiàn)行制度并沒有明確規(guī)定他們能否參保。對于那沒有任何職業(yè)但有參保能力的公民，他們有參加社會醫(yī)療保險的權(quán)利，應(yīng)該參加社會醫(yī)療保險。僅僅對于既沒有職業(yè)又沒有一定收入的人員，才可以免除其參保義務(wù)，進(jìn)入醫(yī)療救助的保障范圍。總之，對于這些制度外沒有參加醫(yī)療保險的人員，他們有獲得醫(yī)療保險的權(quán)利，根據(jù)法律面前人人平等的原則，他們應(yīng)當(dāng)有權(quán)利平等地進(jìn)入到醫(yī)療保險制度范圍之內(nèi)。

　　四、自愿參保的人員

　　我國現(xiàn)行關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)范性文件明確規(guī)定農(nóng)民自愿參保，因此農(nóng)民沒有參加合作醫(yī)療的義務(wù)。但事實(shí)上正是農(nóng)村地區(qū)才最普遍地需要一個強(qiáng)有力的保障制度。一方面農(nóng)村需要合作醫(yī)療保險，另一方面由于公共資財缺位、醫(yī)療保險組織的信譽(yù)度降低、保險意識缺乏、人心渙散，在這樣的條件下通過自愿參保推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展是非常困難的。如果在城鎮(zhèn)尚且實(shí)行“準(zhǔn)強(qiáng)制保險”，那么在農(nóng)村一刀切地實(shí)行自愿保險則更缺乏充分的理由。因此，凡是符合法定條件的農(nóng)村居民都有義務(wù)參保，但應(yīng)當(dāng)允許符合條件的公民申請免除投保義務(wù);不符合法定條件的居民不參加合作醫(yī)療，享受醫(yī)療救助待遇。

　　我國社會醫(yī)療保險政策和一些地方規(guī)范性文件都沒有明確規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險適用強(qiáng)制保險原則，既然如此公民參保就帶有很強(qiáng)的任意性。鑒于我國基本醫(yī)療保險制度正處于建設(shè)和發(fā)展階段，如果采取自愿保險的原則就會很難在盡可能短的時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)對社會成員的醫(yī)療保障，制度本身會因逆向選擇的存在而難以支撐，對繳費(fèi)的單位尤其是企業(yè)單位來講，就會處于非常不利的經(jīng)濟(jì)競爭地位。因此應(yīng)當(dāng)明確強(qiáng)制參保原則，做到應(yīng)保盡保。但同時社會醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)具有一定的彈性，社會醫(yī)療保險是為經(jīng)濟(jì)風(fēng)險高的社會成員設(shè)置的，應(yīng)當(dāng)允許高收入公民自愿參保。