四種情況不能實時結算 職工生育保險醫療費用
2016-04-07作者：未知來源：勞動法律網
我市職工生育保險定點醫療機構醫療費用實時結算工作自今年2月1日啟動以來，得到了社會各界的關注和支持，最近，有不少參保人到市社保局咨詢，為什么未能享受職工生育保險醫療費用實時結算？市社保局有關負責人對此表示，如存在以下四種情況，則不能實現實時結算。
第一種情況是參保人未辦理生育保險就醫確認手續。參保人未辦理就醫確認手續，或未在所辦理就醫確認手續的醫療機構(包括市外醫療機構)生育或施行計劃生育手術，則不能實時結算生育醫療費用，所以建議各位參保人在核實自己的參保繳費后，及時辦理就醫確認手續。
第二種情況是參保人累計參加生育保險未滿十二個月。根據《廣東省職工生育保險規定》，累計參加生育保險未滿1年的職工生育及施行計劃生育手術的，其生育醫療費用先由職工本人支付，待其累計參加生育保險滿十二個月后的1年內，可到社保機構申請報銷。
第三種情況是用人單位上月未為參保人繳納生育保險費。政策規定，參保職工從用人單位按規定依時足額繳納生育保險費的次月起，可享受生育保險待遇。用人單位未依時足額繳納生育保險費的，從補足應當繳納的生育保險費、滯納金后，由生育保險基金支付新發生的費用。新發生的費用指補繳次月起發生的生育醫療費用和生育津貼。
第四種情況是參保職工未就業配偶不能辦理實時結算。政策規定，參保職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇，所需資金從生育保險基金中支付。但是，職工未就業配偶住院生育或終止妊娠的醫療費用，需先由個人支付，后辦理零星報銷手續。因此，職工未就業配偶生育或終止妊娠后次月起的2個月內(參保職工累計參加生育保險未滿1年的，待其累計參加生育保險滿1年后次月起的2個月內)要到參保屬地經辦機構辦理報銷手續。
以上四種情況都須先行墊付相關費用，待符合相關條件后，持相關資料到屬地社保經辦機構(蓬江區參保人在“邑門式”公共服務中心)辦理零星報銷手續并按規定享受相關待遇。
另外，市社保局提醒各位參保人，生育保險基金支付生育醫療費用，應當符合國家和省規定的生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準。因醫療事故發生的應當由醫療機構承擔的費用、應當由公共衛生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用等五類醫療費用不納入生育保險基金支付范圍。
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